Loading...A enurese é definida pela perda intermitente de urina durante o sono e tem importância clínica após os 5 anos de idade, com prevalência de cerca de 10% aos 7 anos de idade, com taxa de resolução espontânea de 15% ao ano. As causas da enurese são multifatoriais, envolvendo fator hereditário, poliúria noturna, hiperatividade vesical e dificuldade no despertar frente ao estímulo da bexiga repleta. Está associada a distúrbios emocionais, de comportamento, disfunção miccional, intestinal, além de alterações respiratórias como obstrução de vias aéreas e apnéia do sono. A criança enurética frequentemente apresenta alterações de humor, baixa autoestima com isolamento social e insegurança, além de terem um alto risco de sofrer punições verbais e até físicas.
A sociedade internacional de continência em crianças (ICCS) estabeleceu a seguinte graduação de resposta ao tratamento:
- Sem resposta: <50% redução dos sintomas
- Resposta parcial: Melhora de 50-99%
- Resposta completa: Melhora de 100%
- Recidiva: >1 episódio mensal • Sucesso contínuo: sem recidiva em 6 meses
- Sucesso completo: sem recidiva em 2 anos
Classificação
A enurese pode ser classificada temporalmente sendo chamada de Primária, quando a criança nunca teve o controle dela, e Secundária, quando o paciente volta a apresentar enurese após um período de pelo menos 6 meses seco. Quanto aos sintomas a enurese pode ser Monossintomática, quando a enurese é seu único sintoma, ou Não-Monossintomática, quando apresenta sintomas diurnos.
Avaliação clínica da Enurese
O objetivo é diferenciar tipos de enurese.
Anamnese: • Idade, se houve controle, presença de sintomas diurnos, frequência urinária, urgência e volume miccional;
- Hábito intestinal, número de episódios de enurese por noite e por semana;
- Padrão do sono da criança, se possui apneia do sono, dificuldade de despertar, distúrbos no comportamento ou déficit de atenção, ansiedade, stress, abuso, bullying ou punição; • Investigar antecedente familiar;
- Usar os critérios de Roma IV e a escala de Bristol para diagnosticar obstipação;
- Em caso de poliúria global, excluir o diagnóstico de diabetes mellitus (glicosúria, glicemia).
Exame Físico: • Excluir morbidades associadas;
- Exame cuidadoso da genitália e abdome para avaliar sinais de constipação (fezes palpáveis), avaliar região sacral para excluir sinais de malformação espinhal oculta.
Instrumentos:
Diário miccional diurno e noturno – 2 / 3 dias, não necessariamente consecutivos, incluindo todas as bebidas e diureses
Normal: 4-7 micções/dia, volume médio urinado de 65-150% da capacidade vesical esperada para a idade. Fórmula: ((Idade+1) x 30).27
Diário de noites secas de 14 dias consecutivos para avaliar a frequência da enurese.
Uroterapia
A uroterapia ou terapia comportamental consiste em uma série de orientações indicadas no tratamento inicial de todos os pacientes com enurese e deve ser mantida independente do tratamento final proposto. O objetivo da uroterapia é didático com orientações sobre hábitos e serve para desmistificar a enurese.
Ela deve incluir orientações sobre: • o funcionamento normal do trato urinário e dos motivos desses sintomas
- o hábito miccional adequado (a cada 3/4 horas)
- evitar manobras retencionistas
- posição para micção adequada que promova o relaxamento da musculatura pélvica (assento de tamanho adequado, pés apoiados, angulação do tronco para frente)
- hábito intestinal regular (horário para evacuar, de preferência após as refeições)
- aumentar a quantidade de líquidos durante o dia, principalmente nas manhãs e início da tarde)
- evitar ingestão de cafeína, sucos e frutas cítricas, reduzir o consumo de sódio a noite • evitar qualquer líquido 2 horas antes de deitar
- urinar antes de deitar
- não utilizar fraldas ao deitar
- calendário de noites secas
- suporte e encorajamento durante o seguimento com reforço positivo para as noites secas, por exemplo.
A uroterapia é superior à observação mas inferior ao tratamento combinado com alarme ou medicamento. A taxa de resolução da enurese com a uroterapia é de cerca de 20%.
Alarme
O alarme de enurese é um aparato eletrônico com sensor de umidade localizado na roupa íntima e conectado com um mecanismo vibratório e/ou sonoro que é ativado quando a criança molha a cama. O objetivo do alarme é acordar a criança nesses episódios para que o cuidador leve a criança ao banheiro para completar a micção. É um tratamento comportamental de condicionamento. A idade recomendada para utilizar este tratamento é a partir dos 6 aos 7 anos, quando a criança tem maturidade suficiente para aceitar e entender o tratamento.
O alarme é considerado o tratamento mais eficaz em longo prazo e tem grau de recomendação 1A. Os resultados sugerem uma taxa de sucesso de 62-75% e uma taxa de recorrência de 15-30% no seguimento de longo prazo. O maior problema do alarme é a alta taxa de abandono do tratamento (30-50%) por conta de falta de motivação/ insistência e outros fatores como o fato de o alarme acordae outros membros da família durante todo o tratamento de cerca de 6-8 semanas.
Para o tratamento é importante apoiar toda a família durante este período para reduzir a taxa de abandono do tratamento. Os resultados do alarme são melhores quando o volume urinário é igual ou maior que 65% da capacidade vesical esperada para a idade, em crianças com maior número de noites molhadas e quando os pais e a criança estão motivadas.
Fatores relacionados com a falha são: pais que reagem com punições à enurese, crianças com distúrbios de comportamento, alto status sócio-econômico e se o tratamento começou no inverno. Para a interrupção do tratamento é recomendado aguardar pelo menos 14 noites secas consecutivas. O alarme não deve ser indicado quando existe comportamento de punição dos pais ou quando a criança ou o clima provoca sudorese noturna, pois pode provocar ativação equivocada do alarme pelo suor ou quando a criança dorme com outras crianças pelo risco de bullying posterior.
Comparada à desmopressina, estudos sugerem que o alarme é melhor no longo prazo, mas os resultados são equivalentes quando as altas taxas de desistência ao tratamento são consideradas. A associação de desmopressina ao alarme melhora a taxa de noites secas inicialmente, no longo prazo não é benéfico, portanto não é indicada a associação a não ser que exista falha do tratamento com terapia isolada. O tratamento com alarme é melhor que a oxibutinina e a associação dessa com o alarme não melhora a resposta inicial ao tratamento, sendo reservada para alguns casos refratários e o alarme foi melhor que a imipramina na redução de noites secas. A respeito dos dois tipos de alarme, o alarme que é fixado no corpo é o preferido pelas crianças em comparação aos tapetes mas não há evidência que um modelo é superior ao outro.
Desmopressina
A desmopressina é um análogo sintético da vasopressina (hormônio antidiurético). Ela age aumentando a reabsorção de água nos túbulos renais, aumentando a osmolaridade urinária e reduzindo o volume de urina. Desmopressina é um tratamento de primeira linha para enurese com grau de recomendação 1A. Os melhores resultados podem ser obtidos em crianças com poliúria noturna*, uma bexiga de capacidade funcional preservada** e em crianças com mais idade e número limitado de noites molhadas por semana.
Sua posologia é oral e deve ser administrada 1 hora antes de deitar e pelo menos 2 horas após o jantar. Deve se iniciar com uma dose de 0,1 a 0,2 mg e ajustar, quando necessário, até uma dose máxima de 0,6 mg/ dia, independente de idade ou peso. Importante ressaltar que 1 hora antes de tomar a medicação, a criança deve interromper a ingestão hídrica para mitigar o risco de hiponatremia com intoxicação hídrica e para observar a capacidade de concentração urinária ideal.
O tratamento inicial deve ser mantido por, pelo menos, 2-4 semanas para obter o efeito máximo e, se houver resposta, deve ser mantido por pelo menos 3 meses. Caso a criança fique seca, o desmame da medicação deve ser gradual, com dose terapêutica em dias alternados ou com metade da dose diariamente por 15 dias, com aparente benefício de redução das taxas de recidiva. Em casos com piora dos sintomas após a redução da dose, ela deve ser novamente reestabelecida e mantida por mais 3 meses. A taxa de sucesso da desmopressina chega a 65% e a taxa de recidiva, especialmente quando o desmame estruturado não é realizado, chega até a 80%.
Anticolinérgicos
O uso de anticolinérgicos em enurese deve ser limitada (grau 1B de recomendação). Crianças com aumento da frequência urinária reduzido e volume vesical (<65% da capacidade vesical estimada), com hiperatividade vesical noturna, são os melhores candidatos para o uso de anticolinérgicos. A droga mais comumente utilizada é a oxibutinina, apesar de novas gerações como a solifenacina e tolterodina poderem ser utilizadas.
Os resultados com anticolinérgicos, apesar de serem melhores que o placebo, são ruins quando utilizados como monoterapia e devem ser somente indicados após a falha dos tratamentos de primeira linha. Nestes casos, esta classe pode ser útil em até 40% dos pacientes, especialmente em combinação com a desmopressina.
O maior problema do uso de anticolinérgicos, além dos resultados ruins, é a presença significativa de efeitos colaterais como constipação, aumento do resíduo pós miccional, boca seca, além de outros. Portanto, quando for indicado o seu uso, a constipação deve ser avaliada antes do início do tratamento.
Antidepressivos tricíclicos
O antidepressivo tricíclico mais prescrito para enurese é a imipramina. Estudos randomizados demonstraram ligeira superioridade da imipramina em relação ao placebo, mas pelo risco de cardiotoxicidade e efeitos colaterais deve ser considerada como 3a linha de tratamento para enurese (grau 1C de recomendação) e só deve ser utilizado após falha ou para pacientes sem acesso as opções de 1a linha. O mecanismo de ação dos tricíclicos na enurese é controverso. É sabido que eles reduzem a quantidade de sono REM, estimulam a secreção de vasopressina e relaxam o detrusor.
Imipramina se mostrou mais efetiva no curto prazo com menos noites molhadas por semana que o placebo. Imipramina reduziu 1 noite molhada por semana com cerca de 20% de crianças secas por pelo menos 14 noites consecutivas. Todavia, não demonstrou resposta após o término do tratamento com a maioria dos pacientes recidivando após a interrupção do tratamento. A terapia combinada, utilizando imipramina com anticolinérgicos, demonstrou melhores resultados no curto e longo prazo, com menor recidiva que a imipramina como monoterapia. A combinação de tricíclicos com antidepressivos e desmopressina não apresentou melhores resultados.
É recomendada dose inicial de 10-25 mg que deve ser tomada 1 hora antes de dormir e que pode ser aumentada em 25 mg após 1 semana de tratamento. A dose máxima em pacientes de 6-12 anos é de 50 mg/dia e para aqueles acima de 12 anos, até 75 mg/dia. A cada 3 meses, o tratamento deve ser interrompido por 2 semanas para reduzir o risco de tolerância para observar a eficácia terapêutica.
A imipramina apresenta limitações devido sua cardiotoxicidade com risco de aumentar o intervalo QT e depressão miocárdica em overdose. Outros possíveis efeitos colaterais são alteração de comportamento, irritabilidade, tontura, sonolência, cefaléia, sudorese, letargia, distúrbio do sono, apatia, depressão entre outros.
Tratamentos alternativos
Tratamentos alternativos como acupuntura, hipnose, homeopatia, fitoterapia, quiropraxia, entre outros, foram testados mas faltam evidências científicas que possam recomendar o seu uso.
Os resultados com neuromodulação (eletroestimulação transcutânea) são controversos e parecem reduzir as noites molhadas mas não apresentaram resposta completa em enurese monossintomática primária. Estudos são necessários para validar o seu uso em enurese.
Enurese Não-monossintomática
A enurese não monossintomática é caracterizada pela presença de sintomas diurnos e está associada à enurese e presente em cerca de 1/3 de todas as crianças enuréticas. Ela tem particularidades que a diferem da enurese monossintomática, como um risco aumentado de infecção urinária e maior associação com constipação e distúrbios emocionais e comportamentais.
Os pacientes com enurese não-monossintomática precisam de avaliação com atenção especial para os sintomas miccionais diurnos (urgência, frequência, incontinência e esforço miccional) e constipação. Além do diário miccional, a avaliação do resíduo pós miccional por ultrassonografia e urofluxometria são necessários para o correto diagnóstico e tratamento.
A avaliação do hábito intestinal com os critérios de Roma IV e escala de Bristol deve ser realizada nas crianças com constipação. O tratamento inicial deve abordar os sintomas diurnos, com atenção especial para disfunção do trato urinário inferior, constipação e qualquer distúrbio de comportamento quando presente.
Uroterapia deve ser o primeiro tratamento e deve ser mantido por pelo menos 1 mês. Caso os sintomas persistam, tratamentos mais específicos devem ser adicionados à uroterapia. As opções terapêuticas incluem antcolinérgicos, alfa-bloquadores, eletoneuromodulação, biofeedback e toxina botulínica.
Crianças que não melhoram os sintomas diurnos e noturnos devem continuar com as outras modalidades terapêuticas que focam nos sintomas diurnos como: aumento da dose da medicação, combinação de medicações ou com outras terapias (eletroneuroestimulação, biofeedback). A constipação, quando presente, deve ser abordada no início do tratamento. A melhora do hábito intestinal é essencial para a melhora dos sintomas miccionais. Se a enurese persiste após a melhora dos sintomas diurnos, o tratamento deve seguir a recomendação para enurese monossintomática.